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巨擘解读外科诊治中枢热门

撰文 | LIly

第28届中国临床学会（CSCO）学术年会于2025年9月10日至14日在山东济南汜博召开。本届年会以“表率诊疗，革命引颈”为主题，会聚民众肿瘤边界知名大众学者，共享前沿商酌效果与临床训诲。

20世纪于今，从“最猛进度可耐受诊治”理念过渡到如今“小进度的灵验诊治”时间，中国乳腺癌外科诊治果决发生质的飞跃。复旦大学从属肿瘤病院吴炅解释以“乳腺癌外科诊治的热门问题”为题作大会评释，从保乳手术、全乳切除及重建、腋窝责罚等三大时弊边界，勾通最新循证凭据与临床施行训诲进行深切推敲，为乳腺癌外科诊疗的表率化、精确化发展提供进击参考。本文将梳愉快议精彩实质，以飨读者。

图1 吴炅解释大会评释

保乳手术：首选与改造，探索豁免手术新可能

保乳手术手脚大多量早期乳腺癌的首选术式，其安全性与可行性已获海外无为招供，但在国内仍需进一步推广。数据骄慢，好意思国约2/3乳腺癌患者选择保乳手术，欧洲部分国度这一比例超80%；而我国保乳率虽呈稳步飞腾趋势，2008年至2022年从12%逐步教化至27%，其中Ⅰ期患者保乳率最高，2022年已达46%，但全体仍权贵低于海外水平。

图2 保乳手术开展近况

多项商酌已证实保乳手术的灵验性，瑞典一项纳入48986例T1-2N0-2浸润性乳腺癌患者的前瞻性数据分析骄慢，保乳手术聚首援手放疗（BCS+RT）的6年总活命率和特异性活命率均优于乳房切除聚首放疗（Mx+RT）及乳房切除不接纳放疗（Mx-RT），调度羼杂成分后，BCS+RT组患者预后仍更优，部分早期患者中，保乳手术的活命率致使优于同级别全乳切除手术。

图3 真确天下商酌骄慢保乳手术+援手化疗活命获益更优

切缘安全性是保乳手术告捷的时弊。一项涵盖112140名Ⅰ-Ⅱ期患者、中位随访60个月的大型系统性辘集分析骄慢，切缘接近（墨迹处无肿瘤但<2mm）与切缘阴性（≥2mm）比较，辽远复发风险高1.38倍，局部复发风险高2.09倍（P均<0.001），且全身诊治无法缩短切缘<1mm患者的辽远复发率。当今我国仅1/4医疗单元在病理切缘评估中接纳垂直切缘取材法并评释切缘距离，枯竭原土数据相沿切缘安全标准连系，因此术前与术中的切缘评估本事尤为进击。

临床中，超声、X线钼靶是快速、经济的术中及时评估神色，可精确定位临床不行涉及但具有恶性特征的钙化灶；MRI敏锐度更高，能检测出超声与X线无法识别的病灶，但存在检测期间长、仪器资本高的局限。此外，近红外成像、纳米探针等革命检测本事展现出冲破性后劲，为切缘评估提供新器用。

图4 新本事助力保乳术中切缘评估

在保乳手术的好意思不雅性教化方面，肿瘤整形保乳本事的诈骗日益无为，主要包括容积移位和容积替代两种神色。容积移位本事需根据切除体积选择，当切除比例较大（20%～50%）或容积移位本事易导致乳房凹下无理时，可接纳容积替代本事，常用邻位皮瓣和远位皮瓣，如侧胸壁脂肪筋膜瓣（如胸外侧血管、肋间穿支血管供血）可灵验替代保乳术后附进乳房缺损，且切口躲藏于侧胸壁或下皱褶处，权贵改善术后外不雅。

图5 肿瘤整形保乳多种本事神色

豁免手术的保乳有操办是刻下商酌热门，为特定患者群体提供了新选择。针对老年HR+/HER2-浸润性乳腺癌患者，江苏省东说念主民病院商酌团队一项纳入70岁以上患者的前瞻性多中心部队商酌骄慢，微波消融术（MWA）聚首内分泌诊治与标准手术聚首援手诊治的无病活命率、总体活命率同样，且MWA组入院期间（7.1天）权贵短于标准手术组（13.0天，P<0.001），为老年患者提供了微创替代有操办，但仍需遥远随访考据。

图6 豁免原发灶开死心术的效果探索

在HER2+或三阴性乳腺癌患者中，好意思国7个医疗中心开展的前瞻性单臂Ⅱ期商酌骄慢，新援手诊治后影像学残余病灶≤2cm的患者，经影像指挥真空援手中枢活检（VAB）证明无残余浸润性或原位癌时，豁免乳房手术并接纳全乳放疗及肿瘤床加强剂量，中位随访55.4个月时同侧乳腺肿瘤复发率（IBTR）为0%，无病活命率（DFS）与总活命率（OS）均达100%，患者诊治隆盛度高、生活质地精良。

图7 新援手诊治后豁免手术的安全性商酌

而关于低危导管原位癌（DCIS），一项纳入1780例穿刺活检确诊患者的商酌标明，年岁≥40岁、影像学检出、核分级Ⅰ/Ⅱ级、HR+的低危患者，在会诊后6个月内未接纳手术或放疗、仅接纳内分泌诊治情况下，8年同侧浸润性乳腺癌荟萃发病率8.5%，8年疾病特异性活命率为98.1%，主动监测可手脚手术替代有操办，但需充分见知患者；而高危DCIS仍保举手术诊治，将来需探索重生物象征物兑现更精确分层。

图8 低危DCIS豁免手术的探索

全乳切除及重建：术式保守化与重建个性化的协同发展

全乳切除手术已呈现彰着的保守化趋势，为不宜保乳的患者保留了乳房重建的契机，主要术式包括保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）、保留皮肤的全乳切除术（SSM）及缩减皮肤的全乳切除术（SRM）。遥远随访数据证实了保守性全乳切除术的肿瘤安全性：意大利米兰欧洲肿瘤商酌院一项纳入1001例患者、中位随访20个月的单中心商酌骄慢，局部区域复发率为1.4%，未出现乳头乳晕区复发；M.DAnderson癌症中心一项纳入1810例0-Ⅰ期单侧乳腺癌患者、中位随访53个月的商酌也标明，调度TNM分期、年岁后，通例全乳切除术组与保留皮肤的全乳切除术组的DFS各别无统计学道理。

图9 保守型全乳切除术安全性商酌

乳房重建的时机与神色日益种种化，需勾通患者需求与体魄情景个性化选择。在假体重建中，一步法（钛网+假体）与两步法（钛网+延迟器→延迟器置换假体）的安全性是临床关注重心。中国前瞻性多中心当场对照商酌（COSTA商酌）限度骄慢一步法围手术期并发症发生率（23%）权贵高于两步法（14.5%，P=0.038），且一步法手术并发症、植入物浮现及植入物取出风险更高，但全体发生率均<2%，在过程严格培训的乳腺外科医师操作下，两种神色均安全可行。

图10 中国COSTA商酌

自体组织重建供区开始丰富，包括扩大背阔肌（ELDF）、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、股前外侧皮瓣（PAP）等，适用于不同容积需求，能减少供区并发症，虽需“拆西补东”，但远期好意思容效果理念念。此外，腔镜和机器东说念主援手下的乳房重建本事束缚发展，如机器东说念主援手扩大背阔肌乳房重建；关于小乳房患者，可接纳大腿内侧股深动脉穿刺皮瓣、股薄肌游离皮瓣重建，也可在植入延迟器后进行屡次自体脂肪移植，替代延迟器延迟的皮下空间，幸免供区手术疤痕及关系并发症，好意思容效果精良。

乳房重建与放疗的有序衔尾是临床施行中的时弊挑战。术后援手放疗对重建乳房存在不利影响，假体重建易出现严重包囊挛缩，自体重建易发生组织容积丢失。PRADDA商酌探索了术前放疗从头SSM+DIEP即刻重建的可行性，限度骄慢术后4周宽度跳跃1cm需敷料的切口愈合不良发生率为12%，无严重不良事件，证实术前放疗-SSM+DIEP的安全性。国内也开展了多中心、灵通、前瞻性当场对照商酌，纳入80例拟行新援手化疗、有术后援手放疗（PMRT）指征且拟行DIEP即刻乳房重建的临床Ⅰ-Ⅱ期患者，当场分为术前放疗组与术后放疗组，当今围手术期总体并发症在两组间无权贵各别，后续将进一步分析次要特殊数据，为放疗与重建的衔尾提供原土凭据。

图11 PRADA商酌

缩短乳腺癌风险的糜烂性手术价值尚需更多探索。跟着基因检测质控水平教化，越来越多年青乳腺癌患者会进行BRCA等致病基因突变检测。一项海外多中心回归性部队商酌纳入2000-2020年间会诊为Ⅰ-Ⅱ期浸润性乳腺癌、年岁<40岁且佩戴BRCA1/2致病或可能致病变异的5290例患者，限度骄慢接纳缩短风险的乳腺切除术（RRM）和/或缩短风险的输卵管-卵巢切除术（RRSO），可权贵改善OS、DFS和乳腺癌无病终结（BCFI）。临床诈骗时需与患者充分交流，并完成病院伦理备案。

图12 GS1-08商酌

腋窝责罚：“减法”再添新证，豁免手术成新想法

前线淋献媚活检（SLNB）已成为腋窝分期的标准术式，各大指南均明确其适用范围。关于腋窝转机低负荷患者，SLNB±放疗替代ALND的安全性已获多项高档别凭据支抓。BCSG23-01当场Ⅲ期商酌（N=934，中位随访9.7年）纳入cT1-2cN0、SLNB教唆≥1枚微转机且无包膜外侵扰的患者，限度骄慢腋窝单纯前线组与腋窝补充清扫组的DFS无权贵各别（HR=0.78，95%CI0.55-1.11，非劣效P=0.0042），证实前线微转机患者可豁免ALND。ACOSOGZ0011当场Ⅲ期商酌（N=891，中位随访9.3年）纳入cT1-2cN0保乳且未接纳新援手化疗的患者，SLN1-2阳性者当场分为单纯前线组与ALND组，限度骄慢单纯前线组OS（86.3%vs83.6%）与DFS（80.2%vs78.2%）均非劣于ALND组（HR=0.85，单侧95%CI0-1.16），非劣效P=0.02，进一步支抓转机低负荷患者豁免ALND。

图13 BCSG23-01商酌

2024年发表的SENOMAC商酌具有里程碑道理，该商酌证实临床腋窝阴性、T1-T3期且SLNB发现1-2个宏转机灶的乳腺癌患者豁免ALND在复发-活命方面并不劣于更无为的手术神色。其过后分析还推敲了ALND用于判定pN2-3状态以指挥阿贝西利援手诊治的价值，限度骄慢为幸免1例5年iDFS事件（使用阿贝西利2年），需对104名患者实施ALND，同期导致约9名患者术后1年出现严重或极严重手臂功能阻挡（ALND组发生率13%，SLNB组4%，P<0.0001），因此不提倡仅为筛选阿贝西利诊治合适证而实施ALND。

图14 SENOMAC商酌

图15 SENOMAC商酌过后分析

SLNB后时间，腋窝局部责罚神色束缚变革。纳入30项商酌、20285例患者的EBCTCG辘集分析骄慢，不同腋窝责罚神色（手术、放疗）的10年局部区域复发风险均<5%，且不蜕变乳腺癌示寂风险；手术范围过大虽可使腋窝复发风险缩短一半（单纯腋窝复发风险<1%），但会使淋巴水肿风险增多2-4倍，教唆腋窝责罚计谋需进一步优化，幸免过度诊治，关于腋窝有转机的患者，不提倡腋窝清扫与区域淋献媚放疗累加，以减少上肢水肿、功能阻挡等并发症。

图16 EBCTCG辘集分析

豁免腋窝分期手术是刻下探索的新想法。SOUND商酌纳入1463例ALN体检超声阴性、T≤2cm的患者，当场分为SLNB组与无腋窝手术组，中位随访5.7年，无腋窝手术组5DDFS为98.0%，与SLNB组97.7%无权贵各别（P=0.67，非劣效性P=0.02），两组局部复发率辩认为1.6%和1.7%，证实无腋窝手术的可行性。

图17 SOUND商酌

INSEMA商酌纳入5502例临床腋窝阴性（cNO）、T1-T2（肿瘤<5cm）且缠绵接纳保乳手术的侵袭性乳腺癌患者，当场分为豁免SLNB组和SLNB组，中位随访73.6个月，豁免组5年iDFS为91.9%（95%CI89.9-93.5），SLNB组为91.7%（95%CI90.8-92.6），HR=0.91（95%CI0.73-1.14），达到非劣效标准，且豁免SLNB可权贵减少并发症、提高生活质地。

图18 INSEMA商酌

当今，BOOG2013-08（荷兰）、SOAPET（中国）、NAUTILUS（韩国）、VENUS（巴西）等多项临床锻练仍在开展中，将为豁免腋窝分期手术的推广提供更多循证凭据。

图19 早期乳腺癌豁免SLNB关系商酌

吴炅解释强调，乳腺癌外科诊治的发展需以专科范围教化为基础，鼓舞专科源流着力与医师才调培训；以多学科协同为相沿，通过概括互助教化MDT外科诊疗才调与表率化水平；以价值为导向，勾通循证凭据与患者需求制定个性化诊治计谋；以精确施治为指标，兼顾医疗的精益性、全面性与东说念主文缓和。

在临床施行中，需通过严格的空腹针穿刺评估获取患者组织生物学特质信息，与影像科概括互助充分评估临床腋窝状态，同期加强与患者的交流见知，进而更好地工作患者，让患者在乳腺外科变革时间获取更多活命但愿与更高生活质地。

大众简介

吴炅 解释

复旦大学从属肿瘤病院常务副院长、主任医师、博士生导师

药物临床锻练机构主任

中国抗癌协会整合乳腺癌委员会推广主任

中国抗癌协会乳腺癌专科委员会第九届主任委员

中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会副主任委员

中国医师协会肿瘤医师分会副主任委员

中华医学会肿瘤学分会常委

上海市医学会肿瘤分会候任主委

上海市抗癌协会乳腺癌分会名誉主任委员

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